Současné pojetí nároku na péči je nevyhovující, v zákoně nám schází popsaný způsob, jak zdravotní výkony vstoupí, aktualizují se či vystoupí z úhrad, a také bychom měli dát sbohem úhradové vyhlášce. To jsou některé ze závěrů, které zazněly na středečním semináři sdružení Občan. Ten se tentokrát věnoval tomu, jak stanovit rozsah bezplatné péče zákonem. Bohužel, protože jsou takové změny úkolem nadmíru politicky obtížným a řada účastníků systému nemá potřebu zaběhnutý stav měnit, je dost možné, že se jich dočkáme až tehdy, kdy už nebude jiná cesta – a je otázka, nakolik v tu chvíli budeme na změnu připraveni.
[mn_protected]
Jak praví článek 31 Listiny základních práv a svobod, občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Ten ovšem rozsah udává velmi nevyváženě a je doplňován podzákonnými předpisy, jako je každoroční úhradová vyhláška a seznam výkonů – který ale postrádá zákonný rámec a během let se v něm nahromadila řada chyb.
Zároveň bohužel dochází k tomu, že navzdory ekonomické prosperitě se systém blíží hranici udržitelnosti. Vzrůstá tak potřeba hledat i další zdroje, zároveň posílit efektivitu systému a jasnými pravidly regulovat to, co do něj vstupuje. Bodem, bez kterého se přitom jen těžko hneme dál, je jasná definice nároku na péči.
Mohlo by vás zajímat
„Pojištěnec má dle mého pevného přesvědčení právo vědět, co může od zdravotního pojištění očekávat – jakou zdravotní péči za něj jeho zdravotní pojišťovna uhradí. To dnes není,“ konstatuje Milan Cabrnoch, ředitel Centra zdravotně sociálních studií CEVRO institutu a spoluautor seznamu výkonů, podle něhož by pojištěnci měl tuto informaci poskytnout stát. Jasně daný nárok by přitom dal občanům právní jistotu, zajistil by legální přístup ke službám, které pojištění nekryje, a ohraničil by rozpočet. „Když pak dojdeme k závěru, že nám to nestačí a že není odkud přisypat, budeme muset přistoupit k nepopulárními rozhodnutí a balíček nějak ohraničit,“ dodává Cabrnoch.
Podle Cabrnocha je nyní potřeba, aby seznam zdravotních výkonů začal reagovat na vývoj. „Jak oprava chyb, tak zohlednění vývoje musí mít svá pravidla. Pro udržitelné užívání seznamu výkonů pro stanovení nároku i pro účely úhrady zdravotní péče je potřeba seznam výkonů aktualizovat. Jako vyhláška ministra zdravotnictví může být seznam výkonů kdykoli změněn rozhodnutím ministra. Pro úspěšné fungování by měl ministr zdravotnictví stanovit jasná pravidla a termíny pro novelizaci seznamu výkonů: kdo může podat návrh, kdo návrh vyhodnotí, kdo jej bude připomínkovat. Navrhované změny by měly být připomínkovány v dohodovacím řízení s účastí pacientů, odborných společností, poskytovatelů, zdravotních pojišťoven a státu,“ píše Milan Cabrnoch ve svém příspěvku elektronického měsíčníku Občan v síti. Dodává, že právě díky informacím v seznamu výkonů je možné nárok v zákoně dobře popsat.
Podle Pavla Vepřeka, předsedy sdružení Občan, by také měla být zřízena instituce, která by zákon realizovala a seznam výkonů upravovala. „Bude tu jeden správní orgán, který to bude dělat, ministerstvo může být odvolacím místem jako v případě SÚKL a máme tajenku vyřešenou,“ navrhuje Vepřek.
Právník: Nejdřív musíme všechno zbořit, aby politici mohli stavět
Jinak vidí problematiku právník Ondřej Dostál, podle něhož je současný stav fungování z velké míry protiprávní – správně by totiž výši a podmínku úhrad měl udávat jen parlament zákonem, tedy ne ministerstvo prostřednictvím vyhlášek či komisí, ne zdravotní pojišťovny rozdělením konkrétních sum jednotlivým zařízením a ani ne smlouvy mezi pojišťovnami a poskytovateli či dodavateli. Sám Dostál ovšem připouští, že ideální stav, který by byl v souladu s právem, by situaci moc neusnadnil. „Co je možné, je zařazovat či vyřazovat pozitivním či negativním seznamem přímo zákonem. To je výsostné právo zákonodárce říci, tento lék či výkon bude hrazen vždycky, tamten nikdy a onen s podmínkami. Je to pouze záležitost mimořádně nepraktická, protože parlament nemůže průběžně dle vývoje medicínské vědy a cen přezkoumávat, co se tento měsíc hradí či nehradí. Jde ale o záležitost, která je z hlediska práva možná,“ říká Dostál. Podle něj je eventuálně možné zařazování do úhrad ve správním řízení, ale jen za přesně (zákonem) daných kritérií, kdy výkon či lék bude či nebude zařazen, a účasti všech zainteresovaných stran při řízení (včetně pacientů, pojištěnců či poskytovatelů).
„Jsem pevně přesvědčen, že současný systém je poměrně snadno zbořitelný přes podnět k Ústavnímu soudu, který, doufám, že se podaří během tohoto konečně podat,“ uvádí Dostál. „To by samo o sobě žádnou reformu nepřineslo, naopak nutnost skutečně zajistit stávající nárok každému by podstatně zvýšila náklady zdravotních pojišťoven. Část nákladů by šlo pokrýt odstraněním plýtvání, spojeného s rozpočtovým financováním neefektivní sítě poskytovatelů,“ myslí si právník. „Ústavní soud může pouze bořit, ne stavět. Obávám se ale, že boření toho, co máme dnes, je nutnou podmínkou toho, aby byla motivace a tlak na to, aby se znovu stavělo. A stavět budou muset politici,“ dodává.
Je pravda, že systém využívající úhradové vyhlášky nevidí jako vhodný ani Pavel Vepřek. „Bludný cyklus úhradových vyhlášek umožňuje svévoli a neodpovědnost, překáží odpovědné smluvní politice a dlouhodobým investicím,“ konstatuje Vepřek v úvodníku lednového Občana v síti.
Podobně nelibě na úhradovou vyhlášku pohlížejí zdravotní pojišťovny, těm (a zdaleka nejen jim) se ovšem nezdají další části Dostálova řešení. Například vypovídání smluv zařízením, která mají vysokou individuální základní sazbu – což je dle Dostála logický krok, by se podle šéfa Svazu zdravotních pojišťoven Ladislava Friedricha realizovalo v praxi velmi obtížně, protože by se to týkalo i unikátních centrových pracovišť. „Cesta, jak upravovat smluvní síť páteřních nemocnic, musí být dohodou většiny zúčastněných. Není dobře možné, aby nemocnice v Trutnově nebo někde, kde budeme mít tři miliardy nákladů, začala stavební práce a v tom okamžiku jí pojišťovny vypověděly smlouvu. To by se dostaly do konfliktu s místní správou, a to dokonce po zásluze. Určitě by bylo pro pojišťovnu lákavé vyzobnout si z produkce rozinky, ale nedovedu si představit, že by s tím ten partner souhlasil,“ reaguje Friedrich, který dodává, že o systému, kde by se soutěžilo o cenu, bychom mohli začít uvažovat jedině tehdy, kdybychom neměli úhradovou vyhlášku.
V době prosperity rostoucí chaos v řízení
Jsou to ovšem právě pojišťovny, které současnou situaci vnímají čím dál palčivěji a upozorňují na to, že současným stylem to dál nejde – alespoň ne bez fatálních následků (a vnímat to začíná už i ministerstvo, viz zde). „Při sledování makroekonomických ukazatelů je vidět, že kritické prvky postupně narůstají. Od roku 2014 rostou meziroční nárůsty nákladů, a to při minimální inflaci. Rychle se mění i struktura nákladů,“ připomíná Ladislav Friedrich. „My systému vyčítáme, že mu v tuto chvíli chybí ucelená vize, jak by měly být rozděleny kompetence a nastaveny motivace. Systém degeneruje k úplně chaotickému operativnímu řízení i na úrovni vládních úřadů – teď se dozvídáme, že bychom možná měli začít platit antikoncepci dívkám do 18 let, že bychom ještě někdy v polovině letošního roku měli snížit doplatky, že bychom od pololetí začali nějak zálohovat navýšení platů sester, přestože jsme celý loňský rok diskutovali o tom, jak posílit financování do nemocnic. To je v situaci, kdy je finanční kondice systému pravděpodobně nejlepší za několik let, skutečně zarážející,“ domnívá se Friedrich.
Řešením by přitom podle SZP měly být úpravy systému směřující k tomu, aby se začala využívat konkurence poskytovatelů služeb, což by vedlo k efektivnějšímu fungování a objektivnímu nastavení cen. Dalším bodem je konkurence samotných zdravotních pojišťoven, které by měly mít diferencovanou sazbu části pojistného a mohly by pojištěncům poskytovat volitelné programy. Do třetice by pak podle svazu pojišťoven bylo na místě využít na jedné straně ochoty pojištěnců připlácet si za zvýšenou kvalitu a rozsah péče, a na stranu druhou vést pacienty k tomu, aby přizpůsobovali své chování racionálním omezením výměnou za jiné benefity. Vedle toho, že občanům řekneme, na co mají nárok, je tak podle Friedricha důležité mít na paměti, že tu jsou i povinnosti.
„Historicky jsme kupříkladu u některých lázeňských pobytů zavedli kontraindikaci, pokud se klient chová tak či onak, takže mu dokonce péče může být přerušena a on nárok ztrácí. Tímto směrem budeme muset jít dál, protože speciálně nákladná péče o chronické pacienty vyžaduje dlouhodobou spolupráci pacienta s lékařem. Ten, který maximálně spolupracuje, by měl být nějak motivován a mít benefity, a opačně, nad tím, kdo i snadno splnitelná doporučení bude porušovat, by mělo viset riziko, že péči nedostane v plném rozsahu. Je to samozřejmě odvážná myšlenka, ale i na Slovensku se v jednu chvíli ztrácel nárok na zubní výplň v případě, že pacient neabsolvoval preventivní prohlídky,“ přibližuje Friedrich.
„Jenže to muselo skončit. Slovenští zubaři totiž vykazovali prevence u svých registrovaných pacientů, a ti byli hrozně rádi, že to účtovali pojišťovnám, protože když pak přišli, měli plombu zadarmo. Vedlo to ke zvýšení nákladů na celý segment. V našem prostřední prostě musíme uvažovat, jak se dá systém ošvindlovat,“ reaguje Pavel Vepřek.
Půjde to buď po dobrém, nebo po zlém
Na semináři pak opakovaně zaznělo téma, že mnozí čeští pacienti nemají ani rámcově tušení, na co mají nárok, a pro některé může být problém se k péči dostat (nerovný přístup k péči je holý fakt v centrech, kde ke konci roku mají stop stavy a pacienti přicházející na podzim jsou oproti těm „jarním“ výrazně znevýhodněni). Druhá strana mince je, že se řada pacientů domnívá, že mají nárok na veškerou péči bezplatně, přičemž o její skutečné ceně nemají ani tušení. Takovýto bezbřehý nárok ovšem pochopitelně povede k prohlubování nerovného přístupu a prodlužování čekacích lhůt – což je zásadní u závažných onemocnění, kde se hraje o čas. Právě toto hledisko by tak měli veřejnosti prezentovat politici, kteří na změnu nechtějí rezignovat – ovšem její realizace bude každopádně velmi náročná.
„Existuje mnoho silných motivací, proč nic neměnit. První motivací směrem k smluvním cenám je, že se z logiky věci musí stát, že někteří poskytovatelé svými službami neobstojí a budou muset systém opustit – bez toho se správná cena nedá najít. Pokud by navíc ideální stav nastal, je docela dobře možné, že to neustojí ani některé zdravotní pojišťovny a zaniknou. Reformy v některých evropských státech to jasně dokázaly. Několik reforem v Německu snížilo počty pojišťoven téměř řádově a i holandská reforma se projevila tímto způsobem. Pokud jde pojištěnce, jestli nedokážeme vysvětlit důvody, proč mají aktivně spolupracovat a podílet se v přiměřené míře na správné léčbě, tak se nepohneme. Samozřejmě politici a úředníci státní správy by ztratili část možností operativních zásahů do systému,“ shrnuje motivace k udržení současného stavu Ladislav Friedrich.
Například Milan Cabrnoch se proto domnívá, že to zkrátka po dobrém nepůjde. „Obávám se toho, že k nějakým změnám přistoupíme až tehdy, když už to bude průšvih,“ konstatuje.
A jaké jsou vstupní předpoklady, aby změna zdárně proběhla? „Z dnešního povídání vyplývají tři zadání: oslovit veřejnost, napsat věcný záměr zákona, který bude definovat, jakým způsobem se budou dostávat výkony do úhrady z veřejného zdravotního pojištění, jak se tam budou udržovat a jak vypadnou, a za třetí musíme získat zásadní motivaci pro budoucí vládu, a to že by Ústavní soud měl shodit současný systém. Když se tyhle tři věci stanou, můžeme se nadít, že se po nadcházejících volbách situace změní,“ shrnuje Pavel Vepřek.
[/mn_protected]
Michaela Koubová
