Je v souladu s právem a lékařskou etikou neoživovat pacienta, když je zde pouze šance na jeho „přežívání“, a to aniž by k tomu byl vyžádán jeho souhlas? A mají pak pozůstalí nárok na odškodnění, neboť přišli o možnost se s ním důstojně rozloučit? Rozdílný pohled soudů sjednotil až Nejvyšší soud (NS) ve svém nedávném rozhodnutí.
O tom, že pacientku se závažnými onkologickými problémy nebudou v případě závažných komplikací oživovat („do not resuscitate“, neboli též „DNR“), rozhodli lékaři v polovině června 2013, aniž by si ovšem k takovému rozhodnutí vyžádali její souhlas. A to přestože pacientka byla schopna vyjádřit svoji vůli i po tomto datu, když dala lékařům krátce před smrtí souhlas, aby byly činěny kroky k záchraně jejího života.
Začátkem července 2013 ovšem došlo u pacientky k zástavě srdce a lékaři, s ohledem na základní diagnózu, další komplikace a předchozí rozhodnutí o DNR, nepřistoupili k oživování.
Pozůstalí podali na nemocnici žalobu, které Okresní soud v Pardubicích (OS) vyhověl, když dospěl k závěru, že informovaný souhlas pacientky v podobě tzv. negativního reversu měl být vyžádán.
Léčba pacientů v terminálním stadiu
Vzhledem k tomu, že byla opakovaně schopna se k postupu léčby vyjadřovat, nevztahovalo se na ni podle soudu doporučení představenstva ČLK o postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stadiu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli.
Podle tohoto doporučení je marnou a neúčelnou taková léčba, která není v zájmu pacienta, nemůže mu pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním a komplikacemi.
Podle soudu není neetické informovat pacienta, co znamená rozhodnutí o stanovení rozsahu péče. V daném případně tak nebylo pacientce umožněno rozhodnout se o postupu léčby a tento postup zkrátil její život. Je sice podle soudu nepochybné, že se mohla snížit kvalita jejího života, avšak právo volby měla pouze ona.
Soud tedy dospěl k závěru, že pokud nemocnice poskytla pacientce pouze konzervativní péči, byť způsobem odpovídajícím závěrům lékařské vědy, ale neumožnila jí vyjádřit se k postupu léčby a stanovenému rozsahu péče, nerespektovala její vůli a porušila § 31 odst. 1 a § 28 odst. 1 zdravotního zákona.
A v příčinné souvislosti s tím je pak okolnost, že „nebyl oddálen nevratně se blížící konec jejího života“, neboť resuscitace mohla pacientce život prodloužit. I když tento postup hodnotil přizvaný znalecký ústav jako tzv. lege artis, soud tuto právní otázku posoudil opačně a uložil nemocnici, aby zaplatila každému z žalobců škodu ve výši dané ustanovením § 444 odst. 3 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku.
Rozhodnutí Krajského soudu
Odvolací Krajský soud v Hradci Králové (KS) však žalobu naopak zamítl.
Podle odvolacího soudu je totiž pro přiznání nároku na jednorázové odškodnění nezbytné, aby mezi protiprávním jednáním žalovaného a úmrtím pacienta byla prokázána příčinná souvislost. A sama okolnost, že k úmrtí pacienta či poškození jeho zdraví došlo v době jeho hospitalizace ve zdravotnickém zařízení, nemůže automaticky znamenat odpovědnost jeho provozovatele. Případné porušení povinnosti spočívající v rozhodnutí o neprovádění resuscitace bez informovaného souhlasu pacientky by tak mohlo být významné pouze tehdy, pokud by tento postup byl příčinou jejího úmrtí.
Podle soudu však bylo příčinou celkové selhání organismu v důsledku závažné onkologické choroby. V případě resuscitace by podle odvolacího soudu byla prodloužena pouze stresující doba umírání. Kardiopulmonální resuscitace by tedy byla péčí nadbytečnou, s vysokou pravděpodobností neúspěšnou nebo pouze oddalující smrt řádově na hodiny či na desítky hodin umírání.
Odvolací soud sice přisvědčil, že nebyl vyžádán souhlas pacientky, avšak to z pohledu nároku na odškodnění není rozhodné. Nemocnice poskytla náležitou péči pacientce, která v dané době měla již poruchu vědomí a splňovala tak podle odvolacího soudu kritéria Doporučení představenstva České lékařské komory. Nezahájení kardiopulmonální resuscitace tak nebylo porušením právní povinnosti a nebylo příčinou úmrtí.
Rozhodnutí Nejvyššího soudu
Proti rozhodnutí KS podali žalobci dovolání, které NS zamítl.
Dovolací soud vyšel z toho, že žalobci v tomto řízení neuplatňovali nároky odpovídající tvrzenému zásahu do práv plynoucích z autonomie pacienta, tedy náhradu za zásah do osobnostních práv zemřelé v důsledku provedení zdravotnických výkonů bez informovaného souhlasu.
Klíčové pro rozhodnutí tedy bylo posoudit, zda byly splněny podmínky odškodnění za neoprávněný zásah do soukromého a rodinného života pozůstalých. Konkrétně zda nezahájení kardiopulmonální resuscitace, bez ohledu na absenci předchozího poučení, bylo příčinou smrti pacientky.
Podle NS rozvoj moderní lékařské vědy přináší v souvislosti se závěrem života řadu velmi komplikovaných otázek. V rozhodnutí citoval řadu závěrů odborných studií, které upozorňují, že není v souladu s lékařskou etikou prodlužovat marně život pacienta.
„Odkazovaná literatura i výše zmíněné dokumenty ilustrují obtížnost, komplexnost a mnohovrstevnost daného rozhodnutí, přičemž přijal-li by soud zjednodušující a paušalizující závěr o nezbytnosti resuscitovat za každých okolností jakožto právní standard a priori, mohl by tak nutit lékaře k jednání odporujícímu lékařské etice a působícímu pacientům zbytečnou trýzeň či narušení jejich důstojnosti na sklonku života. Rovněž by tak daným závěrem byl porušen pokyn obecně závazných předpisů respektovat profesní a etické standardy při poskytování lékařské péče.“
,,Naopak, náležitě medicínsky podložený úsudek lékaře, důsledně respektující též zásady lékařské etiky, pak lze mít za maximálně prospívající právům pacienta. Zdravotní stav pacienta se v průběhu času obvykle mění a tomu bude odpovídat i změna náhledu na zvolený postup podle okamžiku, v němž byl učiněn, respektive od něj bylo upuštěno.“
, S ohledem na význam hodnot, které jsou postupem lékaře dotčeny, je nepochybně třeba, aby se jím soud v případě pochybností důsledně zabýval a zkoumal jeho adekvátnost, nicméně má-li být jeho závěr náležitě podložený a nezjednodušující komplikovanou situaci, nemůže se obejít bez zhodnocení daného postupu osobami znalými jeho celkových konsekvencí a majícími zkušenosti s jeho dopady (v daném případě přitom zpracovatelé revizního i původního znaleckého posudku nenalezli pochybení naznačující nedodržení profesních standardů a současných poznatků lékařské vědy),“ konstatuje NS v rozhodnutí.
Senát NS v čele s předsedou Petrem Vojtkem tak dospěl k závěru, že „poskytovatel zdravotní péče není povinen hradit pozůstalým jednorázovou náhradu za nemajetkovou újmu způsobenou ztrátou osoby blízké (§ 444 odst. 3 obč. zák.), jestliže lékaři nepřistoupili při srdeční zástavě ke kardiopulmonální resuscitaci pacienta, jehož stav byl natolik závažný, že resuscitace by k obnovení srdeční činnosti nevedla nebo by obnovila životní funkce jen na velmi krátkou dobu při prodlužovaném utrpení umírajícího“.
NS se vyjádřil i k otázce absence informovaného souhlasu, respektive „negativního reversu“ v tomto konkrétní případě, jakkoliv nebyla předmětem dovolání.
Není sice podle soudců pochyb, že informační povinnost nebyla ze strany nemocnice splněna, avšak „už s ohledem na to, že nezahájení resuscitace nebylo v souladu s učiněnými zjištěními příčinou smrti XY, nelze pojímat její úmrtí jako tzv. materializované riziko, o němž nebyla poučena tak, jak o tom hovoří dovolatelé“.
Navíc v daném případě nešlo podle soudců o přímý zásah do tělesné integrity, ale o jeho neprovedení, respektive neposkytnutí určitého úkonu zdravotní služby. „Zatímco informovaný souhlas je podmínkou provedení zákroku se zásahem do integrity pacienta, bez nějž by výkon neměl být uskutečněn (nejedná-li se o některou ze zákonem předjímaných výjimek), je otázkou, zda a nakolik je odlišná situace při neposkytnutí informací o léčbě, jež není pokládána za indikovanou, resp. zda má a může vůbec být vyžadován souhlas pacienta k neprovedení určitých výkonů, jejichž potřeba může hypoteticky vyvstat,“ uvedl k tomu NS.
Petr Dimun
