V českém podvědomí bývá zakořeněno, že medicína a zdravotnictví jsou „zadarmo“ – ačkoliv ve světě jde o jedno z největších byznysových odvětví. S tím pak souvisí nejen to, jak přistupujeme k výzkumu a vývoji, ale i k úhradě prokazatelně efektivních nových technologií. Jak včera poukázal Michal Vondraš ze společnosti Medtronic na summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network, jejich cenu bychom neměli vnímat jako náklad, ale jako investici. Jak se totiž ukazuje na příkladu léčby diabetu prvního typu nebo katetrizačních kardiologických zákroků, ušetří takový přístup do budoucna peníze i zdraví pacientů.
Nad přínosem nových technologií bychom se měli zamýšlet už v zárodku jejich vývoje. „Musíme do budoucna uvažovat, co na technologiích bude atraktivní – třeba že pacient bude v nemocnici místo deseti dnů jeden nebo že nebude muset do lázní a zdravotnictví ušetří peníze,“ poukazuje primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce profesor Petr Neužil.
Bohužel v Česku ne vždy umíme správně vychytat ty nejlepší nápady, které by bylo dobré zkusit zavést do praxe. „Máme velmi vyspělé týmy, které jsou dobře distribuované ve všech regionech, nejen v Praze. Je ale otázka, jak se financují. Nemělo by to být tak, že když máme grant, tak něco vymyslíme – mělo by to být naopak. Musí tu být trh nápadů, který bude bojovat o financování. Jsem přesvědčen, že grantovými penězi se u nás plýtvá, protože je ovládají lobbistické skupiny, které si je přihrávají a pak nápady nejsou tak kvalitní,“ konstatuje Neužil.
Vedle toho české snahy o úspěšný vývoj medicínských technologií hatí ještě jeden rozšířený blud. „Je iluzorní si představovat, že technologické firmy přicházejí na trh s tím, že to všechno bude zadarmo. Bohužel máme chiméru z dob socialismu i postsocialismu, že to je zadarmo, ale není. Na medicíně se vydělává – když se podíváme na profil komodit v USA, tak po vojenství a energetice je medicína třetí nejrazantnější byznys. Musíme zlomit náš pohled, že medicína nejsou peníze, a naučit se prodat,“ podtrhává Petr Neužil.
Měl by vzniknout transparentní, predikovatelný systém vstupu technologií
Každopádně pak je na odbornících a zdravotnických zařízeních, aby si spočetli, do jakých technologií se jim vyplatí investovat. „Každý by si měl v rámci týmu a nemocnice uvědomit, co je přínosné a co ne. Pokud nám robotický „držák na jehlu“ v neurochirurgii zkrátí dobu některých delších operací o 30 až 40 procent a děláme jich 40 do roka, má smysl investovat jednotky milionů, protože se ve výsledku jedná o několik volných sálů, kde jsme schopni odoperovat jiné pacienty a zvýšit tak výkon. Pokud by to ale bylo u krátké operace, kde se ušetří jednotky minut, je to na ekonomické rozvaze,“ načrtává zástupce přednosty Neurochirurgické kliniky dětí a dospělých 2. LF a FN Motol docent Ondřej Bradáč.
Zároveň je na místě zabývat se otázkou, jak nové technologie zavádět do standardních úhrad. U nás totiž pokulháváme v ověřování, zda jsou skutečně efektivní. „Německo je ideálním příkladem, jak si vytvořit provizorní financování pro zavádění nových technologií na období třeba dvou let, kdy se nějaká technologie po schválení uvede limitně do klinické praxe. Poté se používání technologie vyhodnotí jak po stránce ekonomické, tak medicínské. To nám tu chybí a ujídá peníze, protože platíme řadu sice zprvu slibných, ale nakonec neužitečných technologií,“ konstatuje profesor Neužil.
Po jasném systému volá i průmysl. „Měl by vzniknout transparentní, zakotvený systém, kde bychom byli schopni predikovat parametry a to, kdy inovace bude přístupná do klinické praxe a pacientům. Pokud tlak na systém vychází i z nově zařazené gumové botičky na berli, a ten se srovnává s transkatetrálně zaváděnou chlopenní náhradou nebo poloautomatickým autonomním systémem léčby chronického diabetického pacienta, tak se porovnávají dvě neporovnatelné inovace. Dnes přitom v systému neexistuje diferenciace, která by kladla výrobcům za povinnost přinést data prokazující efekt na QUALY a pozitivní klinický ekonomický výstup,“ poukazuje country manager společnosti Medtronic Czechia s.r.o. Michal Vondraš.
Jasná data a diskuze k plátci pak může vést ke zpřístupnění technologie všem potřebným pacientům. Spolupráce průmyslu by ale neměla směřovat jen k plátcům, ale i k odborníkům, čímž se obloukem vracíme k dobrým nápadům. „Vážíme si toho, když za námi přicházejí firmy a ptají se, co by nám vyhovovalo. Naše akademická spolupráce už vedla k mnoha zajímavým postřehům a vylepšením v oblasti neuronavigace,“ poukazuje Ondřej Bradáč.
Zavedení senzorů a inzulinových pump má jasný, měřitelný dopad
Příkladnou oblastí, kde se zavádění nových technologií úspěšně daří, je diabetologie. To souvisí i s tím, že právě zde se začínají využívat telemedicínské postupy monitorace pacientů. Dnes tak diabetik prvního typu může mít aplikovaný podkožní senzor, který mu každých pět minut automaticky měří hladinu cukru v krvi a data odesílá. Pacient i lékař tak mohou sledovat na chytrém telefonu či v počítači, jak se hodnoty během dne pohybují. Inzulinová pumpa zároveň pacientovi téměř automaticky podává dávky inzulinu dle potřeby, takže si dávkování nemusí složitě počítat sám. Díky tomu se záhy po nasazení pumpy dostává pacient blíže cílovým hodnotám, je lépe kompenzovaný a hrozí mu tak menší riziko komplikací.
„Zavedení senzorů do praxe má měřitelný dopad a my jsme schopni spočítat, jaké má pacient riziko komplikací. Čísla se pak dají krásně zanalyzovat z hlediska efektivity technologie,“ vysvětluje profesor Martin Prázný z III. Interní kliniky 1. LF a VFN.
Po dlouhých diskuzích plátců, odborníků, pacientů i průmyslu se přitom podařilo dosáhnout toho, že plátci technologický směr přijali, a to za pro ně výhodných ekonomických podmínek. „Plátci byli schopni vést s industrií takovou diskuzi, která využila zákonnou povinnost plátce referencovat ceny a pracovat s objemem technologie. Dnes jsou tak tyto technologie hrazeny na úrovni průměru tří nejnižších referencí EU. Plátce tak férově zajistil přístup pacientů k nejmodernějším technologiím za náklad, který se dá v Evropě těžko najít,“ popisuje Michal Vondraš.
Dostupnost inzulinových pump pro diabetiky prvního typu je i díky tomu u nás na velmi dobré úrovni. „V rámci našeho regionu jsme na tom výborně. Nastala souhra na všech úrovních a děkujeme plátcům, že byli ochotni platit senzory v takovém rozsahu, že je to nejdražší takováto léčebná pomůcka pro pacienty,“ konstatuje Martin Prázný.
Ten také poukazuje na to, že při prosazování moderních technologií je důležité, aby byly dobře přijímány ze strany pacientů. Musí zde tedy být jasný přínos, jednoduché používání a dopad na kvalitu života.
Vedle toho mají technologie umožňující dálkovou monitoraci (nejen cukru v krvi, ale také například fyzické aktivity, tepu či váhy) velkou výhodu v tom, že odborník při analýze dat odhalí chyby, kterých se pacient dopouští, a poradí mu, jak se jich vyvarovat. Bohužel k tomu zatím v Česku nemáme dostatek odborníků, protože tuto činnost diabetologové kapacitně nezvládnou. Proto je třeba do péče zapojit i další odbornosti, jako je nutriční terapeut.
Více výkonů vyžaduje simplifikaci a optimalizaci procesů
Dalším příkladem aplikace nových technologií je kardiologie a kardiochirurgie, kde se stále častěji využívají katetrizační zákroky. Díky nim můžeme pomoci i pacientům, pro které bychom měli v minulosti jen omezené léčebné možnosti.
Příkladem je léčba aortální stenózy, což je choroba, kde třetina pacientů s významnou, symptomatickou chorobou nemohla být na začátku tisíciletí operována kvůli operačním rizikům a průměrná doba jejich přežití tak byla dva až tři roky. Postupně pak byla zaváděna katetrizační implantace chlopně a nedávno vyšla metaanalýza, která ukázala, že i u pacientů s menším chirurgickým rizikem může být metoda alternativou k chirurgické náhradě chlopně. Výsledkem jsou doporučení, kdy se metoda doporučuje lidem nad 75 let nebo těm s vysokým operačním rizikem. Ruku v ruce s tím lze očekávat nárůst počtu výkonů. A zatímco zpočátku byly počty výkonů limitovány, od loňského roku je možné metodu hradit v rámci CZ-DRG neomezeně.
„Personální nároky jsou poměrně vysoké, takže musíme nově vyškolit tým, a to v kontextu, že nemáme neomezenou kapacitu. Snažíme se ale simplifikovat a optimalizovat procesy, protože nároky jsou na celé pracoviště, které není nafukovací. Nelze to udělat tak, že jinde ubereme, musíme poskytovat výkony v dalších oblastech,“ popisuje zástupce přednosty pro výuku studentů III. Interní – kardiologické kliniky FN Královské Vinohrady profesor Petr Toušek.
Odborníkům z Vinohrad spolupracujícím se soukromým sektorem se přitom před pěti lety povedlo získat grant, jehož cílem bylo zvýšit dostupnost výkonů, snížit hospitalizační náklady, optimalizovat procesy a zefektivnit je. Od ledna 2020 tak byl zaveden simplifikační protokol, načež se ukázalo, že se dobu hospitalizace povedlo zkrátit o 3,4 dny, díky čemuž klesly materiálové náklady o 40 tisíc korun na pacienta. Zároveň se změna nijak nepromítla do počtů komplikací a do přežívání pacientů. Výstupy by měly být nyní publikovány v časopise Evropské kardiologické společnosti.
„Musíme se ale vždy dívat na to, abychom poskytovali kardiovaskulární péči v celém rozsahu, a proto musíme hledat strategie změny péče i u ostatních výkonů a onemocnění,“ doplňuje profesor Toušek.
Na limity, a to zejména personální, narážíme i u katetrizačních ablací. Dnes jsme totiž touto metodou schopni ošetřit ročně 3800 pacientů s fibrilací síní, v Česku však máme 15 až 20 tisíc nových pacientů za rok. Proto je tlak postup zjednodušit, zrychlit a zefektivnit tak, aby se co nejméně pacientů do nemocnice vracelo. Od roku 2017 přitom máme možnost provádět ablaci pulzním polem, která už v klinických studiích zkrátila dobu zákroku z jedné či dvou hodin na půl hodiny. Zpět se pak vrací pouze zhruba pět procent pacientů a výsledky byly oproti jiným postupům unikátní.
Na závěr uveďme příklad z oblasti neurochirurgie, kde uplatnění nejmodernějších technologií umožní lépe vychytat pacienty a díky tomu jim zajistit léčbu. Jediným druhem demence, který dnes dokážeme chirurgicky léčit, je normotenzní hydrocefalus. Donedávna jsme ale uměli správně zachytit jen asi 60 procent lidí. Díky kontinuálnímu zaznamenávání signálů a jejich vyhodnocení prostřednictvím moderních technologií je ale možné číslo zvýšit na 80 až 90 procent.
Na uvedených případech je vidět, jak může být smysluplná investice do nové technologie přínosná pro všechny strany. „Cena prokázané inovace by pak neměla být vnímána jako náklad, ale globálně by politicky i společensky měla být vnímána jako investice. Pokud dnes někdo dokáže prokázat na datech, ne dojmologií nebo emocemi, že daná inovace poskytne pozitivní socioekonomický vliv, pak ať je zařazena. Inovace, která takový prospekt prokázat nedokáže, nemá právo být do systému zařazena,“ uzavírá Michal Vondraš.
Michaela Koubová
